การประปาส่วนภูมิภาคสาขาพัทยา
แบบการควบคุมการซ่อมท่อ
ใบงานแจ้งซ่อมเลขที่ :
วันที่ :
เลขที่ใบงาน :
| ผู้รับแจ้งท่อแตก/ชำรุด : | วันที่รับแจ้ง : |
| บริเวณท่อแตก/ชำรุด : | วันที่ดำเนินการแล้วเสร็จ : |
| ต. อ. จ. โทร : | ผู้รับจ้าง : |
| สถานที่ใกล้เคียง : | |
การสำรวจประมาณการค่าใช้จ่าย
| ประเภทท่อ : | ขนาดท่อ : มม. | สาเหตุ : ☑ |
| Pipe ID : | รหัสสินทรัพย์ : | พื้นที่เป็น : ☑ รถขุด |
| การค้ำประกันจุดซ่อมเดิม : ☑ | ||
| รายการ | หน่วย | จำนวน | ค่าอุปกรณ์ /หน่วย | ค่าแรง /หน่วย | รวมเงิน |
|---|
| รวมค่าอุปกรณ์ | |||||
| รวมค่าแรง | |||||
| ฐานคำนวณ VAT (ค่าอุปกรณ์ + ค่าแรง) | |||||
| ภาษีมูลค่าเพิ่ม | |||||
| รวมค่าซ่อมทั้งสิ้น | |||||
ผังสังเขปแสดงแนวท่อที่ซ่อม
[ภาพถ่ายดาวเทียม]
ภาพถ่ายดาวเทียม — พิกัด
การส่งคืนท่อ - อุปกรณ์เดิมก่อนการซ่อม
| ท่อ - อุปกรณ์เดิมที่สามารถส่งคืนได้ | จำนวน | สภาพท่อ - อุปกรณ์เดิมที่ส่งคืน |
|---|---|---|
| 1. | ☐ ใช้งานได้ ☐ ใช้งานไม่ได้ | |
| 2. | ☐ ใช้งานได้ ☐ ใช้งานไม่ได้ | |
| 3. | ☐ ใช้งานได้ ☐ ใช้งานไม่ได้ |
พยานผู้รับรองสภาพท่อ - อุปกรณ์ :
| ท่อ - อุปกรณ์เดิมที่ไม่สามารถส่งคืนได้ | จำนวน | สาเหตุที่ไม่สามารถส่งคืนท่อ - อุปกรณ์เดิมได้ |
|---|---|---|
| 1. | ☑ การขุด/รื้อไม่มีมูลค่าใช้จ่าย ☐ อื่นๆ | |
| 2. | คณะกรรมการตรวจสอบท่อ - อุปกรณ์ที่ไม่สามารถส่งคืน : | |
| 3. | ลงชื่อกรรมการ : | |
| 4. | ลงชื่อกรรมการ : | |
| 5. | ลงชื่อกรรมการ : | |
| 6. | พ.พัสดุ : |
| การเรียกคืนค่าเสียหาย กรณีท่อแตก/ชำรุดจากการละเมิด : ☑ ไม่มี ☐ มี จำนวนเงิน 0.00 บาท |
| เลขที่ใบเสร็จรับเงิน : ................................ วันที่ : ............................... จำนวนเงิน : 0.00 บาท |
ผู้ควบคุมการซ่อมท่อ
ลงชื่อ ........................................
( )
หัวหน้างานบริการและ
ควบคุมน้ำสูญเสีย
ควบคุมน้ำสูญเสีย
ลงชื่อ ........................................
( )
ผู้จัดการการประปาส่วนภูมิภาค
ลงชื่อ ........................................
( )